DEMANDE DE CONVENTION DE STAGE

France et DROM-COM
Année Universitaire : 20_ _ / 20_ _

FICHE DE MISSION

France et DROM-COM

Année Universitaire : 20_ _ / 20_ _

Merci de retourner ce document dûment rempli et signé au Service Carrières et Stages ou de l’envoyer à convention-stage@icn-groupe.fr .

ETUDIANT

Je soussigné, *Nom et prénom de l'étudiant*	Situation : [ ] ICN1 Précisez : [ ] Nancy [ ] Metz [ ] ICN2 [ ] ICN Année Expériences [ ] ICN3 [ ] Magistratura [ ] Autre : - Routes : - Atelier ARTEM :
Adresse : *Adresse complète et permanente*	Tél :
	E-mail : *e-mail valide et consulté régulièrement*

Demande de convention :
[ ] Oui
[ ] Non (joindre une photocopie du contrat de travail)

ORGANISME

Organisme :	Nom, prénom du représentant (signataire) :
Groupe :	Fonction :
Secteur d’activité :	Adresse :
	CP :
Site WEB :	Ville :
Numéro SIRET :	Pays :
Code APE :	E-mail : Tel :
Lieu du stage	Maître de stage
Adresse :	Nom, prénom :
	Fonction :
CP :	Département / Service :
Ville :	Tél : Fax :
Pays :	E-mail :

MISSION

Intitulé :

Date de début :
Date de fin :

Description :

Objectifs fixés :

Critères d’évaluation :

MODALITES

Durée hebdomadaire maximale de la présence du stagiaire dans l’entreprise : heures	Gratification mensuelle : euros brut / mois
	Modalités de versement : [ ] Virement [ ] Chèque [ ] Espèces
Présence dans l’entreprise la nuit, le dimanche ou un jour férié : ------------- ---[ ] Non [ ] Oui Précisez :	Autres prestations et avantages offerts :

EXPERIENCE A L’ETRANGER (à remplir uniquement pour les ICN Année Expériences et ICN3)

[ ] Je prévois dans le cadre de cette année de faire un séjour universitaire à l’étranger :
[ ] J’ai déjà réalisé une expérience à l’étranger sous la forme d’un : [ ] Stage ; [ ] Séjour Universitaire ; [ ] Autre :

Entreprise ou Université :
Pays :

Du :
Au :

ENGAGEMENT DE L’ETUDIANT

● J’ai complété toutes les informations ci-dessus.
● J’ai pris note que ce document sera exigé pour obtenir la signature de toute convention de stage et pour prendre en compte cette _- expérience dans le quitus professionnel.
● J’ai pris note que le stage effectué ne donne pas obligatoirement validation du quitus professionnel.
● Je m'engage à respecter les termes de la convention signée et à ne pas demander d'interruption avant la date prévue.

ORGANISME	ETUDIANT	TUTEUR PEDAGOGIQUE
Nom, signature du maître de stage et cachet de l’organisme	Signature de l’étudiant	Nom et signature du tuteur pédagogique
Fait à Le :	Fait à Le :	Fait à Le :

Pour tout renseignement complémentaire, merci de contacter le Service Carrières et Stages par téléphone au +33 (0)3 83 17 33 24, ou par mail à l’adresse convention-stage@icn-groupe.fr .