Merci de retourner ce document dûment rempli et signé au Service Carrières et Stages ou de l’envoyer à convention-stage@icn-groupe.fr . |
ETUDIANT |
Demande de convention :
[ ] Oui [ ] Non (joindre une photocopie du contrat de travail) |
ORGANISME |
Organisme : | Nom, prénom du représentant (signataire) : |
Groupe : | Fonction : |
Secteur d’activité : | Adresse : |
CP : | |
Site WEB : | Ville : |
Numéro SIRET : | Pays : |
Code APE : | E-mail : Tel : |
Lieu du stage | Maître de stage |
Adresse : | Nom, prénom : |
Fonction : | |
CP : | Département / Service : |
Ville : | Tél : Fax : |
Pays : | E-mail : |
MISSION |
Intitulé : | Date de début :
Date de fin : |
Description :
|
Objectifs fixés : |
Critères d’évaluation : |
MODALITES |
Durée hebdomadaire maximale de la présence du stagiaire dans l’entreprise : heures | Gratification mensuelle :
euros brut / mois
|
Modalités de versement : [ ] Virement [ ] Chèque
[ ] Espèces |
|
Présence dans l’entreprise la nuit, le dimanche ou un jour férié :
------------- ---[ ]
Non
[ ] Oui Précisez : |
Autres prestations et avantages offerts : |
EXPERIENCE A L’ETRANGER (à remplir uniquement pour les ICN Année Expériences et ICN3) |
[ ]
Je prévois dans le cadre de cette année de faire un séjour universitaire à l’étranger :
[ ] J’ai déjà réalisé une expérience à l’étranger sous la forme d’un : [ ] Stage ; [ ] Séjour Universitaire ; [ ] Autre : |
Entreprise ou Université :
Pays : |
Du :
Au : |
ENGAGEMENT DE L’ETUDIANT |
● J’ai complété toutes les informations ci-dessus.
● J’ai pris note que ce document sera exigé pour obtenir la signature de toute convention de stage et pour prendre en compte cette _- expérience dans le quitus professionnel. ● J’ai pris note que le stage effectué ne donne pas obligatoirement validation du quitus professionnel. ● Je m'engage à respecter les termes de la convention signée et à ne pas demander d'interruption avant la date prévue. |
ORGANISME
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ETUDIANT
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TUTEUR PEDAGOGIQUE |
Nom, signature du maître de stage et cachet de l’organisme
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Signature de l’étudiant
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Nom et signature du tuteur pédagogique
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Fait à
Le : |
Fait à
Le : |
Fait à
Le : |
Pour tout renseignement complémentaire, merci de contacter le Service Carrières et Stages par téléphone au +33 (0)3 83 17 33 24, ou par mail à l’adresse convention-stage@icn-groupe.fr . |