1. France et DROM-COM
    2.                                       
    3.   Année Universitaire : 20_ _ / 20_ _  



 

FICHE DE MISSION



France et DROM-COM
 
                                       
 



                                      



  Année Universitaire : 20_ _ / 20_ _    
 

Merci de retourner ce document dûment rempli et signé au Service Carrières et Stages ou de l’envoyer à convention-stage@icn-groupe.fr .

ETUDIANT

Je soussigné,   Nom et prénom de l'étudiant
 
Situation : [ ] ICN1 Précisez : [ ] Nancy [ ] Metz
 
[ ] ICN2 [ ] ICN Année Expériences
[ ] ICN3 [ ] Magistratura [ ] Autre :      
- Routes :      
- Atelier ARTEM :      
Adresse : Adresse complète et permanente Tél :      
  E-mail : e-mail valide et consulté régulièrement

Demande de convention :
 [ ] Oui
 [ ] Non (joindre une photocopie du contrat de travail)

ORGANISME

Organisme :                Nom, prénom du représentant (signataire) :        
Groupe :                Fonction :                           
Secteur d’activité :          Adresse :                       
  CP :                       
Site WEB :       Ville :                       
Numéro SIRET :       Pays :                       
Code APE :       E-mail :       Tel :         
Lieu du stage Maître de stage
Adresse :                Nom, prénom :      
  Fonction :                         
CP :                Département / Service :      
Ville :                Tél :       Fax :      
Pays :                E-mail :                        

MISSION

Intitulé :                         Date de début :      
Date de fin :              

Description :        
 
Objectifs fixés :        
Critères d’évaluation :        

MODALITES

Durée hebdomadaire maximale de la présence du stagiaire dans l’entreprise :                heures Gratification mensuelle :                 euros brut / mois
 
  Modalités de versement : [ ] Virement [ ] Chèque
                 [ ] Espèces
Présence dans l’entreprise la nuit, le dimanche ou un jour férié : ------------- ---[ ] Non
[ ] Oui Précisez :     
Autres prestations et avantages offerts :      


 
 
 

EXPERIENCE A L’ETRANGER (à remplir uniquement pour les ICN Année Expériences et ICN3)
[ ] Je prévois dans le cadre de cette année de faire un séjour universitaire à l’étranger :
[ ] J’ai déjà réalisé une expérience à l’étranger sous la forme d’un : [ ] Stage ; [ ] Séjour Universitaire ; [ ] Autre :      

Entreprise ou Université :        
Pays :        
Du :        
Au :          

ENGAGEMENT DE L’ETUDIANT
● J’ai complété toutes les informations ci-dessus.
● J’ai pris note que ce document sera exigé pour obtenir la signature de toute convention de stage et pour prendre en compte cette _- expérience dans le quitus professionnel.
● J’ai pris note que le stage effectué ne donne pas obligatoirement validation du quitus professionnel.
● Je m'engage à respecter les termes de la convention signée et à ne pas demander d'interruption avant la date prévue.

ORGANISME
ETUDIANT
 
TUTEUR PEDAGOGIQUE
 
Nom, signature du maître de stage et cachet de l’organisme
Signature de l’étudiant
Nom et signature du tuteur pédagogique
Fait à      
Le :      
 
Fait à      
Le :      
 
Fait à      
Le :      
 
 


 

Pour tout renseignement complémentaire, merci de contacter le Service Carrières et Stages par téléphone au +33 (0)3 83 17 33 24, ou par mail à l’adresse convention-stage@icn-groupe.fr .

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