DEMANDE DE CONVENTION DE STAGE

Etranger
Année Universitaire : 20_ _ / 20_ _

FICHE DE MISSION

Etranger

Année Universitaire : 20_ _ / 20_ _

Merci de retourner ce document dûment rempli et signé au Service Carrières et Stages ou de l’envoyer à convention-stage@icn-groupe.fr , accompagné du document Infostage dûment rempli et signé et des attestations d’assurance à l’étranger.

ETUDIANT

Je soussigné, *Nom et prénom de l'étudiant*	Situation : [ ] ICN1 Précisez : [ ] Nancy [ ] Metz [ ] ICN2 [ ] ICN Année Expériences [ ] ICN3 [ ] Magistratura [ ] Autre : - Routes : - Atelier ARTEM :
Adresse : *Adresse complète et permanente*	Tél :
	E-mail : *e-mail valide et consulté régulièrement*

Demande de convention :
[ ] Oui

[ ] Non (joindre une photocopie du contrat de travail ou de la convention bipartite ainsi que le __________________ document Infostage et la convention de stage spécifique à l’international dûment complétés et _________________ signés)

ORGANISME

Organisme :	Nom, prénom du représentant (signataire) :
Groupe :	Fonction :
Secteur d’activité :	Adresse :
	CP :
Site WEB :	Ville :
Numéro SIRET :	Pays :
Code APE :	E-mail : Tel :
Lieu du stage	Maître de stage
Adresse :	Nom, prénom :
	Fonction :
CP :	Département / Service :
Ville :	Tél : Fax :
Pays :	E-mail :

MISSION

Intitulé :

Date de début :
Date de fin :

Description :

Objectifs fixés :

Critères d’évaluation :

MODALITES

Durée hebdomadaire maximale de la présence du stagiaire dans l’entreprise : heures	Gratification mensuelle : euros brut / mois
	Modalités de versement : [ ] Virement [ ] Chèque [ ] Espèces
Présence dans l’entreprise la nuit, le dimanche ou un jour férié : ------------- ---[ ] Non [ ] Oui Précisez :	Autres prestations et avantages offerts :

PROTECTION DE L’ELEVE STAGIAIRE

1) Protection maladie du stagiaire à l’étranger issue de l’organisme en vertu du droit local :

[ ] OUI (celle-ci s’ajoute alors au maintien, à l’étranger, des droits issus du régime français)
[ ] NON (la protection découle alors exclusivement du maintien, à l’étranger, des droits issus du ________________ régime français)

2) Couverture accident de travail, de trajet et de maladie professionnelle :

L’organisme doit impérativement cotiser pour la couverture accident de travail, de trajet et de maladie professionnelle du ____ stagiaire si l’une des conditions suivantes est remplie :

        ▪ la gratification est supérieure aux 12,5% du plafond de la sécurité sociale
- soit pour une durée hebdomadaire de 35 heures : 436,05 €
- soit pour une durée hebdomadaire de 39 heures : 488,85 €
        ▪ ou le stage effectué est supérieur à 12 mois incluant toutes les prolongations
        ▪ ou le stage ne se déroule pas exclusivement dans l’organisme et le pays cité dans la présente fiche de mission

EXPERIENCE A L’ETRANGER (à remplir uniquement pour les ICN Année Expériences et ICN3)

[ ] Je prévois dans le cadre de cette année de faire un séjour universitaire à l’étranger :
[ ] J’ai déjà réalisé une expérience à l’étranger sous la forme d’un : [ ] Stage ; [ ] Séjour Universitaire ; [ ] Autre :

Entreprise ou Université :
Pays :

Du :
Au :

ENGAGEMENT DE L’ETUDIANT

● J’ai complété toutes les informations ci-dessus.
● J’ai pris note que ce document sera exigé pour obtenir la signature de toute convention de stage et pour prendre en compte cette _- expérience dans le quitus professionnel.
● J’ai pris note que le stage effectué ne donne pas obligatoirement validation du quitus professionnel.
● Je m'engage à respecter les termes de la convention signée et à ne pas demander d'interruption avant la date prévue.

ORGANISME	ETUDIANT	TUTEUR PEDAGOGIQUE
Nom, signature du maître de stage et cachet de l’organisme	Signature de l’étudiant	Nom et signature du tuteur pédagogique
Fait à Le :	Fait à Le :	Fait à Le :

Pour tout renseignement complémentaire, merci de contacter le Service Carrières et Stages par téléphone au +33 (0)3 83 17 08 46, ou par mail à l’adresse convention-stage@icn-groupe.fr .